document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('

') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln(' ') document.writeln('') document.writeln('') document.writeln('

患者全名	* 请写真') document.writeln('名,勿填小名
性别：	男女 *
年龄：	*
常驻地：	*
联系人名	也可是患者本人
联系手机	*
就医城市	* 想到哪个城市就医？
人工耳蜗	我想了解国产耳蜗我想了解进口耳蜗我想去海外做最新耳蜗 * 可多选
微信号码
qq号码：
如何联系	打电话') document.writeln('短信微信qq —可多选
医院名称	想去哪家医院就医？ ') document.writeln('
医生姓名	') document.writeln('想找哪个医生看病？
听损情况	听力残疾一级，平均听损≥91dBHL听力残疾二级，平均听损在81-90dBHL之间') document.writeln('听力残疾三级，平均听损在61-') document.writeln('80dBHL之间听力残疾四') document.writeln('级，平均听损在41-60dBHL之间不') document.writeln('清楚患者的听力残疾是哪个级别-') document.writeln('请点选患者听力损失程度-
语言能力	') document.writeln('无言语功能完全不会说话有一定发声及言语能力可进') document.writeln('行部分言语交流患者能进行简单会话') document.writeln('患者言语能力达到或接近常人水平') document.writeln('患者是聋儿尚未学习说话不清楚患者的语言能力如何-请点选患者的语言能力- *
病情简述	') document.writeln('
您的提问

') document.writeln('

') document.writeln('')